臨床研修の到達目標、方略及び評価
I. 到達目標
医師は、病める人の尊厳を守り、医療の提供と公衆衛生の向上に寄与する職業の重大性を深く認識し、医師としての基本的価値観（プロフェッショナリズム）及び医師としての使命の遂行に必要な資質・能力を身に付けなくてはならない。医師としての基盤形成の段階にある研修医は、基本的価値観を自らのものとし、基本的診療業務ができるレベルの資質・能力を修得する。
A. 医師としての基本的価値観（プロフェッショナリズム）
1. 社会的使命と公衆衛生への寄与
社会的使命を自覚し、説明責任を果たしつつ、限りある資源や社会の変遷に配慮した公正な医療の提供及び公衆衛生の向上に努める。
2. 利他的な態度
患者の苦痛や不安の軽減と福利の向上を最優先し、患者の価値観や自己決定権を尊重する。
3. 人間性の尊重
患者や家族の多様な価値観、感情、知識に配慮し、尊敬の念と思いやりの心を持って接する。
4. 自らを高める姿勢
自らの言動及び医療の内容を省察し、常に資質・能力の向上に努める。
B. 資質・能力
1. 医学・医療における倫理性
診療、研究、教育に関する倫理的な問題を認識し、適切に行動する。
①人間の尊厳を守り、生命の不可侵性を尊重する。
②患者のプライバシーに配慮し、守秘義務を果たす。
③倫理的ジレンマを認識し、相互尊重に基づき対応する。
④利益相反を認識し、管理方針に準拠して対応する。
⑤診療、研究、教育の透明性を確保し、不正行為の防止に努める。
2. 医学知識と問題対応能力
新の医学及び医療に関する知識を獲得し、自らが直面する診療上の問題について、科学的根拠に経験を加味して解決を図る。
①頻度の高い症候について、適切な臨床推論のプロセスを経て、鑑別診断と初期対応を行う。
②患者情報を収集し、最新の医学的知見に基づいて、患者の意向や生活の質に配慮した臨床決断を行う。
③保健・医療・福祉の各側面に配慮した診療計画を立案し、実行する。
3. 診療技能と患者ケア
臨床技能を磨き、患者の苦痛や不安、考え・意向に配慮した診療を行う。
①患者の健康状態に関する情報を、心理・社会的側面を含めて、効果的かつ安全に収集する。
②患者の状態に合わせた、最適な治療を安全に実施する。
③診療内容とその根拠に関する医療記録や文書を、適切かつ遅滞なく作成する。
4. コミュニケーション能力
患者の心理・社会的背景を踏まえて、患者や家族と良好な関係性を築く。
①適切な言葉遣い、礼儀正しい態度、身だしなみで患者や家族に接する。
②患者や家族にとって必要な情報を整理し、分かりやすい言葉で説明して、患者の主体的な意思決定を支援する。
③患者や家族のニーズを身体・心理・社会的側面から把握する。
5. チーム医療の実践
医療従事者をはじめ、患者や家族に関わる全ての人々の役割を理解し、連携を図る。
①医療を提供する組織やチームの目的、チームの各構成員の役割を理解する。
②チームの各構成員と情報を共有し、連携を図る。
6. 医療の質と安全の管理
患者にとって良質かつ安全な医療を提供し、医療従事者の安全性にも配慮する。
①医療の質と患者安全の重要性を理解し、それらの評価・改善に努める。
②日常業務の一環として、報告・連絡・相談を実践する。
③医療事故等の予防と事後の対応を行う。
④医療従事者の健康管理（予防接種や針刺し事故への対応を含む。）を理解し、自らの健康管理に努める。
7. 社会における医療の実践
医療の持つ社会的側面の重要性を踏まえ、各種医療制度・システムを理解し、地域社会と国際社会に貢献する。
①保健医療に関する法規・制度の目的と仕組みを理解する。
②医療費の患者負担に配慮しつつ、健康保険、公費負担医療を適切に活用する。
③地域の健康問題やニーズを把握し、必要な対策を提案する。
④予防医療・保健・健康増進に努める。
⑤地域包括ケアシステムを理解し、その推進に貢献する。
⑥災害や感染症パンデミックなどの非日常的な医療需要に備える。
8. 科学的探究
医学及び医療における科学的アプローチを理解し、学術活動を通じて、医学及び医療の発展に寄与する。
①医療上の疑問点を研究課題に変換する。
②科学的研究方法を理解し、活用する。
③臨床研究や治験の意義を理解し、協力する。
9. 生涯にわたって共に学ぶ姿勢
医療の質の向上のために省察し、他の医師・医療者と共に研鑽しながら、後進の育成にも携わり、生涯にわたって自律的に学び続ける。
①急速に変化・発展する医学知識・技術の吸収に努める。
②同僚、後輩、医師以外の医療職と互いに教え、学びあう。
③国内外の政策や医学及び医療の最新動向（薬剤耐性菌やゲノム医療等を含む。）を把握する。
C. 基本的診療業務
コンサルテーションや医療連携が可能な状況下で、以下の各領域において、単独で診療ができる。
1. 一般外来診療
頻度の高い症候・病態について、適切な臨床推論プロセスを経て診断・治療を行い、主な慢性疾患については継続診療ができる。
2. 病棟診療
急性期の患者を含む入院患者について、入院診療計画を作成し、患者の一般的・全身的な診療とケアを行い、地域連携に配慮した退院調整ができる。
3. 初期救急対応
緊急性の高い病態を有する患者の状態や緊急度を速やかに把握・診断し、必要時には応急処置や院内外の専門部門と連携ができる。
4. 地域医療
地域医療の特性及び地域包括ケアの概念と枠組みを理解し、医療・介護・保健・福祉に関わる種々の施設や組織と連携できる。
II. 実務研修の方略
研修期間
研修期間は原則として２年間以上とする。
協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設と共同して臨床研修を行う場合にあっては、原則として、１年以上は基幹型臨床研修病院で研修を行う。なお、地域医療等（保健・医療行政、一般外来を含む）における研修期間を、１２週を上限として、基幹型臨床研修病院で研修を行ったものとみなすことができる。
臨床研修を行う分野・診療科
必須分野
① 内科、外科、小児科、産婦人科、精神科、救急、地域医療を必修分野とする。また、一般外来での研修を含めること。
分野での研修期間
② 原則として、内科２４週以上、救急１２週以上、外科、小児科、産婦人科、精神科及び地域医療それぞれ４週以上の研修を行う。なお、外科、小児科、産婦人科、精神科及び地域医療については、８週以上の研修を行うことが望ましい。
※ 本院プログラムにおいては、月単位（４週以上）での研修を実施する。
③ 原則として、各分野は一定のまとまった期間に研修（ブロック研修）を行うことを基本とする。
※ 本院プログラムでは２年目の選択診療科研修中に月１～２回程度の救急研修を並行研修することも可能であるが、診療科等との調整が必要となる。
④ 内科については、入院患者の一般的・全身的な診療とケア、及び一般診療で頻繁に関わる症候や内科的疾患に対応するために、幅広い内科的疾患に対する診療を行う病棟研修を行う。
⑤ 外科については、一般診療において頻繁に関わる外科的疾患への対応、基本的な外科手技の習得、周術期の全身管理などに対応するために、幅広い外科的疾患に対する診療を行う病棟研修を行う。
⑥ 小児科については、小児の心理・社会的側面に配慮しつつ、新生児期から思春期までの各発達段階に応じた総合的な診療を行うために、幅広い小児科疾患に対する診療を行う病棟研修を行う。
⑦ 産婦人科については、妊娠・出産、産科疾患や婦人科疾患、思春期や更年期における医学的対応などを含む一般診療において頻繁に遭遇する女性の健康問題への対応等を習得するために、幅広い産婦人科領域に対する診療を行う病棟研修を行う。
⑧ 精神科については、精神保健・医療を必要とする患者とその家族に対して、全人的に対応するために、精神科専門外来又は精神科リエゾンチームでの研修を含むこと。なお、急性期入院患者の診療を行うことが望ましい。
⑨ 救急については、頻度の高い症候と疾患、緊急性の高い病態に対する初期救急対応の研修を行う。病態の全身的な評価を速やかに行い、救急処置を含めた適切な検査、治療を引き続き行うことができることを目標とする。特に、一見、軽症に見える重症症例を決して見逃さない観察眼、集中力を養う事は必須である。
⑩ 一般外来での研修については、原則、ブロック研修により、４週以上の研修を行う。なお、受入状況に配慮しつつ、８週以上の研修を行うことが望ましい。また、症候・病態について適切な臨床推論プロセスを経て解決に導き、頻度の高い慢性疾患の継続診療を行うために、特定の症候や疾病に偏ることなく、原則として初診患者の診療及び慢性疾患患者の継続診療を含む研修を行う。予防接種や健診・検診などの特定の診療のみを目的とした外来は含まれない。一般外来研修においては、他の必修分野等との同時研修を行うことも可能である。
⑪ 地域医療については、原則として、２年次に行うこと。また、へき地・離島の医療機関、許可病床数が200床未満の病院又は診療所を適宜選択して研修を行うこと。（へき地・離島の中小病院であれば200床以上であっても研修可）さらに研修内容としては以下が含まれる。
１）一般外来での研修と在宅医療の研修を行う。
２）病棟研修を行う場合は慢性期・回復期病棟での研修を行う。
３）医療・介護・保健・福祉に係わる種々の施設や組織との連携を含む、地域包括ケアの実際について学ぶ。
⑫ 選択研修として、保健・医療行政の研修を行う場合、研修施設としては、保健所、社会福祉施設、赤十字社血液センターで研修できる。（各プログラムで申請している研修施設において研修可）
⑬ 全研修期間を通じて、感染対策（院内感染や性感染症等）、予防医療（予防接種等）、虐待への対応、社会復帰支援、緩和ケア、アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）、臨床病理検討会（ＣＰＣ）等、基本的な診療において必要な分野・領域等に関する研修を行う。（通知するセミナー及び研修会等に参加すること）
また、推奨する項目として、診療領域・職種横断的なチーム（感染制御、緩和ケア、栄養サポート、認知症ケア、退院支援等）の活動に参加することや、児童・思春期精神科領域（発達障害等）、薬剤耐性菌、ゲノム医療等、社会的要請の強い分野・領域等に関する研修に参加することができる。
※ 研修開始時のオリエンテーションにおいて、研修時期と研修方法について研修医に提示する。
必須項目
下記の２９症候と２６疾病・病態は、２年間の研修期間中に全て経験するよう求められてる必須項目となる。
経験すべき症候
外来又は病棟において、下記の症候を呈する患者について、病歴、身体所見、簡単な検査所見に基づく臨床推論と、病態を考慮した初期対応を行う。 ショック、体重減少・るい痩、発疹、黄疸、発熱、もの忘れ、頭痛、めまい、意識障害・失神、けいれん発作、視力障害、胸痛、心停止、呼吸困難、吐血・喀血、下血・血便、嘔気・嘔吐、腹痛、便通異常（下痢・便秘）、熱傷・外傷、腰・背部痛、関節痛、運動麻痺・筋力低下、排尿障害（尿失禁・排尿困難）、興奮・せん妄、抑うつ、成長・発達の障害、妊娠・出産、終末期の症候（29症候）
経験すべき疾病・病態
外来又は病棟において、下記の疾病・病態を有する患者の診療にあたる。 脳血管障害、認知症、急性冠症候群、心不全、大動脈瘤、高血圧、肺癌、肺炎、急性上気道炎、気管支喘息、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、急性胃腸炎、胃癌、消化性潰瘍、肝炎・肝硬変、胆石症、大腸癌、腎盂腎炎、尿路結石、腎不全、高エネルギー外傷・骨折、糖尿病、脂質異常症、うつ病、統合失調症、依存症（ニコチン・アルコール・薬物・病的賭博）（26疾病・病態）
※ 経験すべき症候（29症候）及び経験すべき疾病・病態（26疾病・病態）の研修を行ったことの確認は、日常業務において作成する病歴要約に基づくこととし、病歴、身体所見、検査所見、アセスメント、プラン（診断、治療、教育）、考察等を含むこと。
※ 病歴要約に記載された患者氏名、患者ＩＤ番号等は同定不可能とした上で記録に残す。
※ 経験すべき疾病・病態の中の少なくとも１症例は、外科手術に至った症例を選択し、病歴要約には必ず手術要約を含めることが必要。
※「体重減少・るい痩」、「高エネルギー外傷・骨折」など、「・」で結ばれている症候はどちらかを経験すればよい。また、依存症（ニコチン・アルコール・薬物・病的賭博）に関しては、ニコチン・アルコール・薬物・病的賭博のいずれかの患者を経験することとし、経験できなかった疾病については座学で代替することが望ましい。
その他
経験すべき診察法・検査・手技等
研修期間全体を通じて経験し、診療能力の向上に努める。
① 医療面接
患者・家族との信頼関係を構築し、診断・治療に必要な情報が得られるような医療面接を実施するために、
1）医療面接におけるコミュニケーションの持つ意義を理解し、コミュニケーションスキルを身に付け、患者の解釈モデル、受診動機、受療行動を把握できる。
2）患者の病歴（主訴、現病歴、既往歴、家族歴、生活・職業歴、系統的レビュー）の聴取と記録ができる。
3）患者・家族への適切な指示、指導ができる。
② 身体診察
病態の正確な把握ができるよう、全身にわたる身体診察を系統的に実施し、記載するために、
1）全身の観察（バイタルサインと精神状態の把握、皮膚や表在リンパ節の診察を含む。）ができ、記載できる。
2）頭頸部の診察（眼瞼・結膜、眼底、外耳道、鼻腔口腔、咽頭の観察、甲状腺の触診を含む。）ができ、記載できる。
3）胸部の診察（乳房の診察を含む。）ができ、記載できる。
4）腹部の診察（直腸診を含む。）ができ、記載できる。
5）泌尿・生殖器の診察（産婦人科的診察を含む。）ができ、記載できる。
6）骨・関節・筋肉系の診察ができ、記載できる。
7）神経学的診察ができ、記載できる。
8）小児の診察（生理的所見と病的所見の鑑別を含む。）ができ、記載できる。
9）精神面の診察ができ、記載できる。
※ 特に、3）、4）については、指導医あるいは女性看護師等の立ち合いのもとに行うこととする。
③ 臨床推論
病歴情報と身体所見に基づいて、行うべき検査や治療を決定する。患者への身体的負担、緊急度、医療機器の整備状況、患者の意向や費用等、多くの要因を総合して理解し、また、検査や治療の実施にあたって必須となるインフォームドコンセントを受ける手順を身に付ける。
④ 臨床手技
基本的手技の適応を決定し、実施するために、
1）気道確保を実施できる。
2）人工呼吸を実施できる。（バッグ・バルブ・マスクによる徒手換気を含む。）
3）胸骨圧迫を実施できる。
4）圧迫止血法を実施できる。
5）包帯法を実施できる。
6）採血法（静脈血、動脈血）を実施できる。
7）注射法（皮内、皮下、筋肉、点滴、静脈確保、中心静脈確保）を実施できる。
8）腰椎穿刺を実施できる。
9）穿刺法（胸腔、腹腔）を実施できる。
10) 導尿法を実施できる。
11) ドレーン・チューブ類の管理ができる。
12) 胃管の挿入と管理ができる。
13) 局所麻酔法を実施できる。
14) 創部消毒とガーゼ交換を実施できる。
15) 簡単な切開・排膿を実施できる。
16) 皮膚縫合法を実施できる。
17) 軽度の外傷・熱傷の処置を実施できる。
18) 気管挿管を実施できる。
19) 除細動等の臨床手技を実施できる。
⑤ 検査手技
1）血液型判定・交差適合試験を実施できる。
2）動脈血ガス分析（動脈採血を含む）を実施できる。
3）心電図（12誘導）を実施できる。
4) 超音波検査等を実施できる。
⑥ 地域包括ケア・社会的視点
症候や疾病・病態の中には、その頻度の高さや社会への人的・経済的負担の大きさから、社会的な視点から理解し対応することがますます重要になってきているものが少なくない。例えば、もの忘れ、けいれん発作、心停止、腰・背部痛、抑うつ、妊娠・出産、脳血管障害、認知症、心不全、高血圧、肺炎、慢性閉塞性肺疾患、腎不全、糖尿病、うつ病、統合失調症、依存症などについては、患者個人への対応とともに、社会的な枠組みでの治療や予防の重要性を理解する。
⑦ 診療録
チーム医療や法規との関連で重要な医療記録を適切に作成し、管理するために、自ら行った経験があること
1）診療録（退院時サマリーを含む。）は速やかに記載し、指導医あるには上級医の指導を受ける。また、POS(Problem Oriented System)に従って記載し、管理する。
なお、退院時要約を症候および疾病・病態の研修を行ったことの確認に用いる場合であって考察の記載欄がない場合は、別途、考察を記載した文書を作成する。
2）処方箋、指示箋を作成し、管理できる。
3）診断書、死亡診断書、死体検案書その他の証明書を作成し、管理できる。
4）紹介状と、紹介状への返信を作成でき、それを管理できる。
III. 到達目標の達成度評価
研修医が到達目標を達成しているかどうかは、各分野・診療科のローテーション終了時に、医師及び医師以外の医療職が別添の研修医評価票Ⅰ、Ⅱ、Ⅲを用いて評価し、評価票は研修管理委員会で保管する。医師以外の医療職には、看護師を含むことが望ましい。 上記評価の結果を踏まえて、少なくとも年２回、プログラム責任者・研修管理委員会委員が、研修医に対して形成的評価（フィードバック）を行う。 ２年間の研修終了時に、研修管理委員会において、研修医評価票Ⅰ、Ⅱ、Ⅲを勘案して作成される「臨床研修の目標の達成度判定票」を用いて、到達目標の達成状況について評価する。
研修医評価票
Ⅰ．「A. 医師としての基本的価値観（プロフェッショナリズム）」に関する評価
A-1．社会的使命と公衆衛生への寄与
A-2．利他的な態度
A-3．人間性の尊重
A-4．自らを高める姿勢
II．「B. 資質・能力」に関する評価
B-1．医学・医療における倫理性
B-2．医学知識と問題対応能力
B-3．診療技能と患者ケア
B-4．コミュニケーション能力
B-5．チーム医療の実践
B-6．医療の質と安全の管理
B-7．社会における医療の実践
B-8．科学的探究
B-9．生涯にわたって共に学ぶ姿勢
III．「C. 基本的診療業務」に関する評価
C-1．一般外来診療
C-2．病棟診療
C-3．初期救急対応
C-4．地域医療
